自体脂肪隆乳术是乳房整形外科中常见的项目，它可以提供较为自然的乳房外观及手感，更容易为广大美容就医者所接受。但过去由于移植脂肪较高的吸收率及对其并发症的担忧，限制了它的进一步推广。

　　近年来，随着自体脂肪移植技术的提高及较多的临床试验的研究报道，该项技术逐渐走向成熟，在乳房整形中占有的比例也越来越高。尤其是已有学者将其与假体隆乳联合应用以达到更好的乳房整形效果。

　　基于此，我们对近年来自体脂肪隆乳术及联合假体隆乳的最新研究情况综述如下。

　　一、自体脂肪隆乳术的应用及安全性

　　尽管自体脂肪隆乳术的历史长达百余年，但1987年，美国整形与重建外科协会(ASPS)认为，自体脂肪隆乳影响乳腺癌的早期诊断，限制了该技术的应用。随着研究的推进，2009年ASPS进行重新评估后表示不禁止脂肪移植用于隆乳。
 

　　国际整形外科医师协会(ISAPS)统计2011年美国自体脂肪隆乳的比例占乳房整形手术的20%。

　　假体隆乳在隆乳术中仍占有较大的比重，但是假体隆乳可能存在假体渗漏、破裂、感染、包膜挛缩等并发症。并且，随着时间的推移，还可能存在包膜挛缩发生率增高及假体更换的情况。

　　自体脂肪移植隆乳没有假体可能存在的上述诸多问题，且拥有较好的手感。然而，脂肪成活率较低以及脂肪囊、脂肪液化后的硬结、钙化的问题限制了其发展。

　　近年来的研究已逐渐证实，技术的改进对提高脂肪隆乳术中成活率及减少并发症起着关键的作用。

　　皮下脂肪组织主要是由两类细胞组成：脂肪细胞和血管基质组分(SVF)。前者是脂肪组织体积的主要成分，后者则包括脂肪干细胞、内皮细胞、造血细胞等。近年来关于SVF的研究证实，其在改善皮肤的肤质方面有确切的效果，原因可能在于其分泌生长因子及自身可以传代。

　　2013年，Leopardi等和Largo等对自体脂肪隆乳术的并发症进行了较为详细的研究。

　　脂肪坏死、脂肪囊、钙化是最为常见的并发症。其中，脂肪坏死以及导致的钙化被认为是脂肪的过量注射造成的中央区域的营养供应不足引起的。脂肪囊通常较小，可以通过触诊和影像学的检查排除异常的病变。

　　近年来，对自体脂肪移植并发症关注的热点还包括移植后钙化点与对乳腺癌在影像学鉴别诊断中的影响。Rubin等认为，经验丰富的影像科医师可以很好地对这两种情况进行鉴别。

　　Costantini等和Zheng等也都进行了较长时间的随访，对超声、钼靶、MRI均进行评估后认为，脂肪移植用于隆乳不会干扰乳腺癌的早期诊断。

　　关于脂肪移植是否与肿瘤存在关系，也是目前研究的热点。虽然有较多的体外实验，但实际上很难完全模拟脂肪移植体内的环境，因此得出的结果参考价值不大。而临床试验上也缺乏大样本、长时间随访的统计学数据，小样本临床试验得出的结果也存在争议。

　　尽管存在以上不同观点，2012年，ASPS脂肪移植管理委员会发表声明，认为脂肪移植与肿瘤不存在直接关系的证据，目前的临床试验也没有发现自体脂肪隆乳术与乳腺癌相关。

　　二、自体脂肪隆乳术促进脂肪成活的研究
 

　　关于脂肪移植成活情况的研究主要围绕成活率和成活时间两个方面。我们搜集的一系列研究中，应用目前较为主流的Coleman技术下，报道的乳房脂肪移植的成活率在50%左右，大部分都是在3～6个月时乳房形态达到稳定。
 

　　脂肪移植的操作可以分为以下4个步骤：肿胀麻醉、脂肪抽吸、脂肪处理和移植注射。临床上对于这些步骤有不同的处理方法，其目的都在于改善脂肪成活率。

　　1、肿胀麻醉：

　　目前的肿胀麻醉技术一般都是的方法，也就是在抽吸前或同时注射肿胀液。而干性脂肪移植技术，由于脂肪隆乳需要的脂肪量大，出血较多，因此没有应用。注射肿胀液的标准是与吸取的脂肪量为等比的关系，但在实际应用中可以适当加大肿胀液的比例。
 

　　肿胀液的成分一般都是局部麻醉药及肾上腺素，但这些药物是否对脂肪细胞的成活有影响以及多少才是适当的浓度还存在争议。为了减少这些药物的不良影响，在脂肪抽吸后应用冲洗的办法减低脂肪组织中的药物浓度。

　　2、脂肪抽吸：

　　尽管不同的学者进行了不同抽吸部位对脂肪成活率影响的研究，但是仍没有比较有说服力的结论。Erdim等的研究认为，口径太小的吸脂管对脂肪细胞存在一定的损伤。所以，一般推荐吸脂管的内径为2～4mm。吸脂管上开口的孔越多，在同等压力下更容易获取脂肪。
 

　　此外，Khouri等、Del Vecchio等认为，开口的孔径越小的情况下，获取的脂肪在移植的过程中再血管化的能力也越强。

　　很多学者认为，负压的大小对脂肪成活起着重要的作用，不建议将吸脂的压力超过93.1kPa(700mmHg)。Cheriyan等也建议将压力控制在33.3～101.1kPa(250～760mmHg)之间。

　　2013年，ASPS做的一个问卷调查显示，55%的整形外科医师在操作时应用手动吸脂的方法采集脂肪。为了提高获取脂肪的活性，Ueberreiter等Hoppe等报道，应用水动力吸脂技术进行自体脂肪隆乳术，并取得了较好的效果。

　　3、脂肪处理：

　　在脂肪的处理上，目的是让脂肪组织得到更好的纯化以提高活性。2013年ASPS的调查问卷显示，在自体脂肪移植隆乳术中，目前应用过滤方法处理的医师比例达到45%，而离心处理的为34%。
 

　　有观点认为，单纯静置的办法虽然操作较为简单，但是不可避免会出现脂肪颗粒碎片和脂滴的残留，这部分用于脂肪移植是不利的。因为这些原因，从20世纪90年代以来，很多学者开始应用离心的办法来提取纯度较高的脂肪。

　　虽然2010年Condé-Green报道了通过离心获取更多脂肪干细胞的方法，但是有学者认为其需要更多的操作步骤，可能对脂肪细胞有更大的损伤。自Coleman介绍应用3000r/min，持续3min的方法离心以来，就有很多关于离心参数如何进行设定的争论。

　　有学者认为，较高的离心速度虽然能析出较多的脂滴，但是对脂肪细胞也是一种损害。所以，对于离心的参数，目前仍没有较为系统、权威的报道。过滤的目的和离心一样，通过滤网将脂肪滴及碎片去除。

　　2013年，有报道认为，过滤可以得到比离心更少脂滴和更高活性的脂肪。ASPS的调查显示，仅28%的整形医师在自体脂肪隆乳术中应用一次过滤的办法，更多的医师开始用多次过滤的办法以去除局部麻醉药、炎性因子等不利脂肪成活的因素。

　　4、脂肪颗粒注射

　自体脂肪隆乳术的脂肪颗粒注射，不同的整形医师有不同操作习惯，报道中注射器的型号从1～50ml不等，多采用退行多隧道注射的手法，以避免局部的脂肪过于集中导致中央区域血供不足，并普遍采用2mm内径的移植针管。

　　在注射层次上有不同说法，如皮下、乳腺、乳腺后、胸大肌后，但没有大样本的数据证实哪一个层次更适合于脂肪的成活。为了减少脂肪组织受到压力的损伤，已有学者开始应用自动恒压的移植器械。另外，对于自体脂肪隆乳术不提倡脂肪过量移植的办法，因为局部压力过大本身对于脂肪的成活不利。

　　5、富血小板血浆(PRP)及SVF的相关研究：

　　近年来，为了提高自体脂肪隆乳术的成功率，很多整形医师将脂肪干细胞和生长因子加入脂肪移植中。
 

　　PRP由于获取相对简单，被广泛应用。PRP是浓缩血小板血浆。由于这些血小板释放血小板源性生长因子(PDGF)，如β转化生长因子(TGFβ)、血管源性生长因子(VEGF)、表皮生长因子(EGF)。这些因子具有血管生成和增殖的潜能。但Salgarello等的研究认为，加入PRP的脂肪移植技术与Coleman技术相比，对于脂肪的成活并无实质性差异。

　　Gentile等则认为，经过1年多随访，其高达69%的成活率，与Coleman技术的39%相比有很大优势。由于PRP技术与其应用的浓度有关，且目前没有规范化的研究流程，其可能是导致结果的差异性的原因，还需要进一步的研究认证。

　　目前关于SVF的研究也较多，主要在于其富含干细胞及促血管生成的生长因子。其后，自体细胞辅助脂肪移植技术开始兴起，其目的是通过注射更多的血管基质细胞促进局部的血管化和细胞的成活，其富含的干细胞可以降低自体脂肪隆乳术中脂肪细胞凋亡相关的炎性因子。

　　这种方法通常是将抽取的脂肪分为两部分，一部分用于提取脂肪来源干细胞，将提取的干细胞与剩余的脂肪混合，以增加移植的脂肪组织中的干细胞浓度，再将其混合物注射于受区。由于SVF技术需要较多的设备，手术时间通常较长，且需要提取更多的脂肪组织，因此在自体脂肪隆乳术的实际应用中受限制，并且目前还缺乏大样本的统计学比较的研究资料。

　　6、乳房扩张系统的研究：

　　Khouri提出了应用Brava系统，其原理是通过Brava在乳房局部形成一定的负压(-2.0～-4.4kPa)，达到局部皮肤松弛而减轻移植区张力及增加血供的目的。许多临床试验证实了该方法的有效性。但由于该系统的价格较为昂贵，且佩戴时影响外观。
 

　　因此，在推广应用上受限制，可能更适合于放疗后的乳房或者想尽量减少脂肪移植次数的美容就医者。目前，有数据显示其在美国自体脂肪隆乳术中的比例大概在8%。

　　三、自体脂肪移植隆乳联合假体隆乳的研究